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jueves, 3 de mayo de 2012

Traqueitis. Parte II. Cuándo las traqueitis tienen carácter diagnóstico? Bronquitis infecciosa.

Por: Bernardo Mejía Arango. M.V.Z.  Sc.
Fotografías e imágenes: Bernardo Mejía Arango; protegidas por derechos de autor. Cualquier uso o repoducción debe contar con autorización previa.
Imagen No 1 Aves de 36 semanas de edad pertenecientes a un lote de 11.0000 de las cuales el 100% se reporta que padecen síntomas respiratorios: ruido respiratorio y presencia de moco en las narinas. Las aves presentan una posición ortopneica con estiramiento del cuello, la cabeza hacia arriba y el pico abierto; periodicamente emiten un ruido o "pitido".  Cuando se  refieren a la laringotraqueitis viral, en  los libros y muchos artículos de patología aviar,  muestran  aves como las que aparecen en las imágenes del centro y la derecha.   En estas aves no se encontraron lesiones de laringotraqueitis viral. 
Imagen No. 2.  Las cinco tráqueas que se muestran en las imágenes, corresponden a las aves que se presentan en la imagen No. 1 Se observa presencia de moco (Traqueitis catarral). El aspecto histológico común a las cinco tráqueas se presenta en la siguiente imagen (No. 3).
Imagen No. 3:  Tráquea inflamación no purulenta (Principalmente linfocítica) de la lámina propia de la mucosa (hematoxilina-Eosina, 40X). En el tercio superior de la imagen se observa el epitelio, el cual ha sufrido un cambio en su morfología: de pseudoestratificado cilindrico ciliado pasó a  estratificado  con céluls cúbicas o cilindricas bajas. La estratificación del epitelio de la tráquea, el cual puede ser interpretado como una hiperplasia por unos patólogos y como una metaplasia por otros,  ha sido considerada por muchos patólogos aviares, como característico (Aunque no patognomónico) de la bronquitis infecciosa; aún en el libro Avian Histopathology se muestra una imagen de un epitelio cúbico estratificado como propia de la infección con el virus de la bronquitis infecciosa.

Imagen No. 4. La gallina (Pollona) de la foto superior izquierda, pertenece a un lote de 69.000 aves de 18 semanas, de las cuales 1.500 se encontraron enfermas: reportan ruido respiratorio, reducción en el consumo de alimento e inflamación  facial más prominente en borde  infraorbitario inferior. La Imagen de la parte inferior izquierda corresponde a un corte (Hematoxilina-Eosina, 40X) de la tráquea de esta gallina. La inflamación  de la lámina propia, de tipo no purulento (Linfocítico) corresponde a una infección viral;  el aspecto estratificado del epitelio,  aunque no patogmónico, sugeriría infección con el virus de bronquitis. La discusón que se presenta en este artículo, dice que esto no es así.

Las imágenes de la derecha, pueden ser interpretadas de la misma manera. Son aves de 12 semanas de un lote de 74.000 de las cuales 1.000 enfermaron, con inflamación uni o bilateral del área correspondiente a los senos infraorbitarios,  debida (Según el cultivo microbiológico, a infección con Avibacterium paragallinarum).
En la sesión de preguntas que le formularon al doctor Guillermo Zabala después de su conferencia "Control de la Bronquitis Infecciosa" en la IX Jornada Avícola de Cali, Colombia,  el 12 de noviembre de 2010,  le fue efectuada la  siguiente:

“Se puede diagnosticar la bronquitis infecciosa por histopatología?” La respuesta del doctor Zabala fue que no.

Si se revisan los libros de patología aviar se encuentran los siguientes conceptos:

1. El virus de bronquitis infecciosa produce un cambio en la estructura del epitelio de la tráquea de las aves afectadas, producto del cual el epitelio pasa de ser pseudoestratifidado cilíndrico ciliado a estratificado, compuesto por  cinco o seis y a veces más capas de células  de aspecto redondeado o cúbico; el epitelio pierde su  reborde ciliar;  la imagen final es el de un epitelio estratificado plano.


Imagen No. 5:  Izquierda (Superior e inferior): pollo de engorde de 47 días de edad, de un lote de 30.000 aves de las cuales 15.000 enfermaron y 500 murieron; los síntomas: ruidos respiratorios;  las tráqueas tenían inflamación catarral y él aspecto histológico es el de una inflamación linfocítica con estratificación epitelial.  Derecha (Superior e  inferior):  pollas  de 12 semanas remitidas para examen por presentar síntomas respiratorios; de acuerdo con la discusión presentada en este artículo, la estratificación epitelial no es definitivo en el diagnóstico bronqutis infecciosa.
Este cambio o transformación está descrito como  "hiperplasia" en los libros de patología, corresponde en realidad a una metaplasia (Cambio de una línea de tejido bien diferenciada a otra diferente pero bien diferenciada).

2. El  libro  "Avian Pathology" (Publicado por la American Association of Avian Pathologists), describe y muestra bien este cambio sufrido por el epitelio de la tráquea en la sección del sistema respiratorio dedicada a la bronquitis infecciosa.

 A raíz de esto le escribí al doctor Zabala una nota solicitándole aclaración  respecto de su respuesta no ante la pregunta “Se puede diagnosticar la bronquitis infecciosa por histopatología?”. El doctor Zabala  recolectó una serie de conceptos de patólogos de diferentes universidades de los Estados Unidos, para fundamentar su respuesta. He aquí algunas de las mismas, ante pregunta que el doctor Zabala  transmitió: “se puede o se debe o se debe diagnosticar bronquitis infecciosa con base en  hallazgos de histopatología?”. Guardo el mensaje enviado al suscrito por el doctor Zabala, donde figuran los conceptos emitidos por diferentes patólogos:

He aquí las respuestas:

  1. Dr. Fred Hoerr, Patólogo de la Universidad de Auburn: “Solamente basados en la histopatología? Opinión concisa: no. Primero realizo las descripciones y un análisis de diagnósticos diferenciales, requiriéndose aislamiento o detección del agente etiológico para el diagnóstico definitivo”.
  2. Dr. Darrel Trampel, Patólogo, Universidad de Iowa:  “1. Desde mi punto de vista, no es posible confirmar un diagnóstico de bronquitis infecciosa (IBV) basados solo en la histopatología. Hay otros patógenos que pueden inducir una lesión microscópica de  superposición de capas (de células) 2. Para confirmar bronquitis infecciosa en los tejidos fijados en solución de formaldehido remitidos para diagnóstico, debe usarse inmunohistoquímica  u otra prueba diagnóstica que deba ser usada para identificar antígenos o material genético  en los cortes”.
  3. Dr. David Swayne.  Southeast Poultry Research Laboratory. USDA/Agricultural Research Service Athens, Georgia: “ Yo diría que no se puede hacer un diagnóstico definitivo de IBV mirando las tráqueas por histopatología a menos que se use IHC (Inmunohistoquímica) con anticuerpos específicos o  se haga aislamiento viral”.
  4. Dr. Oscar Fletcher, patólogo. Universidad Estatal de Carolina del Norte: “Mi opinión es no. La tráquea responde ante una injuria de ciertas maneras y la causa no puede ser determinada con certeza a menos que se tenga un marcador clásico como por ejemplo los  cuerpos intranucleares de inclusión de laringotraqueitis infecciosa. Estoy de acuerdo con el método de aproximación de Fred (Hoerr):  dispongo primero de de una descripción,  de un diagnóstico morfológico y una lista de posibles causas.”
“Usualmente las lesiones por Mycoplasma y bronquitis infecciosa están en la lista de aquellas que producen traqueítis hiperplásica y linfocítica. Si el riñón tiene nefritis linfocítica y el pulmón tiene lesiones proliferativas y linfocíticas, entonces la  bronquitis infecciosa estará muy alta en mi lista,  pero no será un diagnóstico definitivo; para esto se necesitaría información adicional como por ejemplo un PCR positivo, datos serológicos, aislamiento del virus”.

  1. Dr. Jack Gelb. Virólogo, Universidad de Delaware: “Estoy de acuerdo con los comentarios de Fred (Hoerr) y de David (Swayne), particularmente en lo referente a los casos de bronquitis infecciosa. Yo pienso que la histopatología puede ser de ayuda en la forma renal. De forma certera la inmunohistoquímica provee de más evidencia concluyente en ambas formas, pero no se usa con frecuencia. El diagnóstico de bronquitis infecciosa se ayuda de herramientas como los títulos ascendentes de anticuerpos que se interpretan de acuerdo con la edad del lote y su historia de vacunación, aislamiento viral, demostración de genoma (RTPCR) y por supuesto la forma de presentación clínica. El diagnóstico usando solo histopatología de tejidos respiratorios, definitivamente no”.
  2. Dr. Scott Hafner, Patólogo, USDA/APHIS SOUTHEAST, Georgia:  “Estoy de acuerdo con los comentarios previos. El diagnóstico definitivo de la bronquitis infecciosa basado solo en la histopatología no es posible. Las reacciones respiratorias conducirán a una lista de opciones. Las lesiones renales conducen hacia una sospecha, pero no son definitivas”.

En forma concluyente se puede hacer un listado en lo concerniente al diagnóstico de algunas enfermedades aviares de orden respiratorio, específicamente las que involucran la tráquea (aplicables al diagnóstico en general):
1.    Existe una falsa creencia de que la histopatología lo resuelve todo. Esta idea nos viene de las Facultades de Medicina Veterinaria y aún de las escuelas de post-grado.
2.    Esta falsa creencia puede atiborrar un  laboratorio de muestras y puede general un montón de resultados no específicos, no concluyentes.

3.    Los libros de histopatología han creado unos patrones y establecen unos lineamientos morfológicos que a la hora de la verdad son cuestionables; una de las causas de esta “falla” consiste en que muchos investigadores  inducen “enfermedades puras” en el sentido de que inoculan experimentalmente aves libres de patógenos,  con aislados de patógenos manipulados en laboratorios  y reportan las lesiones como propias de la infección con dicho agente; esto es cierto pero no es aplicable a las condiciones de campo donde muchos agentes concurren para establecer un cuadro que generalmente es  complejo.
4.    Con las técnicas convencionales de laboratorio y con el advenimiento de técnicas “tan” sofisticadas como las de la biología molecular, se puede establecer una “carrera de observación” cuando se trata de definir qué está sucediendo  cuando las aves están enfermas;  es como armar un rompecabezas donde ponemos las  partes para formar un todo.

5.    El mejor ejercicio en el diagnóstico como un todo es poder tener acceso a las partes del proceso:  observar el ave enferma, realizar necropsias para ver las lesiones de primera mano (para correlacionarlas luego con la evaluación morfológica microscópica), poder revisar el historial de la granja, realizar  cultivos bacteriológicos, disponer de ayudas serológicas y disponer de pruebas de biología molecular. Al final se analiza todo y se toma un conclusión acerca de si el problema es uni-causal o multi-causal. Al final el patólogo podría sugerir que el virus actuante es el de bronquitis infecciosa (viral) sugiriendo igualmente la utilización de técnicas complementarias.
6.    Hay que tener cuidado con quienes ofrecen las técnicas de biología molecular, al igual que con la interpretación de estas pruebas. La biología molecular es un arma poderosa, debe ser manejada con prudencia sobretodo saber  como se interpretan sus resultados. Los resultados deben ser emitidos por  laboratorios registrados y con vigilancia estatal sobre la calidad de  las técnicas moleculares usadas; al menos deben acreditar controles con laboratorios de referencia.

7.    Definitivamente la experiencia no es reemplazable con ninguna técnica de laboratorio. La experiencia consiste en revisar casos en forma contínua y permanente. La experiencia parte de un análisis integral de un caso. El óptimo de la labor de un patólogo aviar, es "cuando logra conectar la realidad del campo con el laboratorio" (Palabras textuales del patólogo Fernando Lozano q.e.p.d., uno de mis profesores en la escuela de postgrado).

Imagen No. 6:  Inflamación catarral: se observa moco  en la superficie mucosa. Los cortes  histológicos de estas tráqueas seguramente son diferentes. Al igual que sucede con el aspecto  histológico (Con excepción de cuando se encuentran cuerpos de inclusión de tipo viral), el aspecto macroscópico carece de carácter diagnóstico.
El pasado 11 de  abril de 2012 se dio una teleconferencia en la cual el doctor Néstor Alfonso Mossos, Médico Veterinario al servicio del instituto Colombiano Agropecuario ICA, presentó los resultados de investigaciones relacionadas con enfermedades respiratorias en aves en diferentes áreas de Colombia, realizadas entre el ICA y universidades del extranjero.
Y los resultados no podían ser más preocupantes debido a que los estudios de biología molecular indican que en Colombia, el 74% de las cepas de bronquitis corresponden a la cepa Q1, el 14% a la cepa Arkansas, el 10% a la cepa Massachusetts y el 2% a la cepa China. Es decir, aparecieron dos actores nuevos en el panorama de  la bronquitis infecciosa aviar en Colombia: las cepas  Q1 y la cepa China.
De los resultados presentados en la teleconferencia, el 56% de los casos de enfermedad respiratoria son Newcastle o bronquitis: el otro 44% que es?

En lo personal tengo mis reservas al respecto: encontrar, aún por PCR, un virus en aves que tienen un cuadro clínico respiratorio, no significa que ese virus sea el responsable del problema.
Cuáles implicaciones tiene la presencia  de diferentes virus de bronquitis infecciosa?
Uno de los aspectos más  preocupantes es si las cepas actuantes en Colombia comparten grupos antigénicos como para que estén generando  en las aves anticuerpos homólogos detectables por los kits comerciales  para el diagnóstico serológico.
Los  kits comerciales para la detección no indican el antígeno que está pegado a las placas.
Siendo la serología uno de los recursos de primera mano  para  correlacionar un aumento de títulos con la sintomatología  y aún con  las imágenes histopatológicas, es importante asegurarse de que las serologías para bronquitis sean confiables en términos de sensibilidad y especificidad. Podríamos tener una cepa actuante en campo  cuyos anticuerpos podrían no ser detectados por el kit.
Volviendo a un primer concepto expresado arriba en este artículo, elaborar un diagnóstico es como una carrera de observación: hay que poner juntas muchas partes para obtener un resultado final.
Más del 99% de las respuestas inflamatorias de la tráquea de las aves,  son de tipo no purulento, generalente linfocítica, pero igualmente en un muy alto porcentaje, no son atribuibles a un agente en particular. Estudiar las historia del lote, revisar la sintomatología y otros datos que acompañan a un caso clínico, son de importancia en el establecimiento “probable” de la etiología. Tener accesos a pruebas complementarias es igualmente importante, pero como lo vimos en el caso de la bronquitis, no es definitivo.
En un artículo publicado en este blog, se hizo referencia al caso de Newcastle y las lesiones en tráquea. Igualmente no es específico, porque por grave que sea el daño, lo máximo que se pude decir es que probablemente es viral.

Cuál es su concepto?

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